روش گلد استاندارد تشخیص سل

سل دارای دوره کمون طولانی است که 95درصد موارد بیماری و 98 درصد موارد مرگ ناشی از بیماری سل، در کشور های در حال توسعه رخ می دهد و این در حالی است که 75 درصد آنها در گروهای سنی فعال اقتصادی بین 15 تا 50 سال گزارش گردیده است. هدف از برنامه غربالگری سل شناسایی بیماری حاد در مراحل اولیه و پی‌بردن به موارد نهفته این بیماری و در نهایت درمان بموقع و پیشگیرانه آن می باشد. لازم به ذکر است که استراتژی درمانی رایج برای سل فعال هم اکنون مورد استفاده قرار می گیرد منجر به ریشه کن شدن کامل عامل بیماری نمی گردد. این میکروب در قطرات بسیار ریز معلق در هوا وجود دارد که با سرفه و عطسه توسط بیماران پراکنده می شود و از راه مجاری تنفسی وارد بدن شده و بیشتر در ریه ها که محل مناسبی برای رشد میکروب است جای می گیرد، در این صوررت فرد به میکروب سل آلوده می شود و اگر سیستم ایمنی بدن نتواند میکروب سل را مهار کند، میکروب سل تکثیر می یابد و فرد به بیماری سل مبتلا می گردد. در 30% موارد، اعضای دیگر بدن نیز دچار عفونت با این میکروب می شوندکه به آن سل خارج ریوی می گویند. سل به طور اولیه ریه ها را درگیر می کند ولی ممکن است به سایر اعضا گسترش یابد. اعضایی که سل می تواندآنها را دچار عفونت کند شامل کلیه، قلب، دستگاه گوارش، مغز، استخوان‌ها، مفصل‌ها، حنجره و... است.

ورود میکروب سل به ریه ها مساوی با ابتلاء به سل نیست، چون سیستم ایمنی بدن در مقابل این میکروب دفاع کرده و اطراف آن را یک دیواره محکم دفاعی کشیده و آن را غیرفعال و خفته می کند. لذا در این حالت در اکثر موارد فرد حتی متوجه ورود میکروب به بدن خود و این دفاع بدن در ریه های خود نمی‌شود.
تنها در 10% موارد این دیواره دفاعی به دلایل مختلف تخریب شده و میکروب های خفته و غیرفعال سل بیدار شده و شروع به تکثیر می کنند، در این زمان به دلیل فعالیت شدید میکروب سل بیمار دچار علائم بیماری سل می شود و در این مرحله به این فرد «بیمار مسلول» می‌گویند. پس فرد آلوده شده به میکروب سل (عفونت یافته) بیمار نبوده و کاملاً سالم می باشد. این فرد حتی میکروب سل به دیگران منتقل نمی کند. رادیوگرافی ریه این افراد نیز کاملاً طبیعی خواهد بود. ولی این افراد تست پوستی سل (تست توبرکولین) مثبت دارند.

گروهی از افراد جامعه نسبت به دیگران بیشتر در معرض ابتلا به بیماری سل هستند. این گروه از افراد را می توان به دو دسته تقسیم کرد، یک گروه افرادی هستند که بیشتر در معرض تماس با میکروب و گرفتن عفونت سل هستند و گروه دیگر افرادی را شامل می شوند که دچار عفونت شده اند و شانس بیشتری برای ابتلا به بیماری دارند.
گروه اول شامل:
فرد در تماس نزدیک و مستمر با بیمار مبتلا به سل ریوی واگیر، جوامع کم درآمد با خدمات بهداشتی ضعیف، اشخاص متولد شده در مناطقی از جهان که بیماری سل شایع می باشد، افرادی که به مدت طولانی در مراکز خاص نگهداری می شوند (نظیرزندان ها و آسایشگاه های سالمندان، پناهگاهها و …)، افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی، گروههای دیگری از افراد جامعه که شیوع بالای بیماری سل دارند (نظیر کارگران مهاجر از کشورهای با شیوع بالا یا افراد بی خانمان)، افرادی که تماس شغلی با بیماران مبتلا به سل دارند.
گروه دوم شامل:
افراد مبتلا به عفونت HIV، افرادی که در دوسال اخیر مبتلا به عفونت سل شده اند، افرادی که معتاد به مواد مخدر تزریقی هستند، افرادی که سابقه درمان ناکافی سل دارند، افرادی که در موقعیت های خاص طبی هستند مانند: دیابت (بیماری قند)، بیماری سیلیکوز، درمان طولانی با داروهای کورتن، مصرف داروهای پیوند اعضاء (کاهنده سیستم ایمنی)، سرطان سر و گردن، سرطان خون و غدد لنفاوی، نارسائی مزمن کلیوی، پائین بودن وزن بدن (10% یا بیشتر زیر میزان ایده آل)، عفونت ایدز، معتادان به مواد مخدر تزریقی، عفونت در دو سال اخیر با میکروب سل، افراد مبتلا به دیابت (بیماری قند) 2 تا 4 برابر افراد عادی مستعد به پیشرفت عفونت سل می باشند. بخصوص بیماران دیابتی وابسته به انسولین که به خوبی کنترل نمی شوند بیشتر در معرض خطر هستند.

تست پوستی توبرکولین TST)) برای اولین بار توسط Mantoux در سال 1912 معرفی شد و تنها روش تشخیصی در دسترس برای غربالگری سل نهفته قریب به‌یک قرن برای غربالگری بیماری سل مورد استفاده قرار گرفته شده است. اگرچه این تست روشی متداول می‌باشد ولیکن به دلیل حضور حدود 200 آنتی ژن این باکتری در پروتئن های خالص شده تست تخصصی نمی‌باشد. همچنین امکان منفی کاذب در شرایطی چون نقص سیستم ایمنی، نوزادان کمتر از شش ماه، عفونت جدید TB، بیماری فراگیر TB در شخص و تزریق واکسن جدید شامل ویروس وجود دارد و موارد مثبت کاذب در عفونت های مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزی همچنین تزریق اخیر واکسن BCG امکان پذیر است.

جدیدترین تستی که توسط سازمان غذا و دارو امریکا (FDA) برای تشخیص سل مورد تأیید قرار گرفته است بر مبنای سنجش گاما اینترفرون آزاد شده می ‌باشد وIGRA (Interferon Gamma Release Assay) نامیده می‌شود که در آن پاسخ ایمنی سلولی به برخی از آنتی ژن های اختصاصی مایکوباکتریوم بررسی می‌شود. دو روش IGRA برای تشخیص سل وجود دارد. روش اول کوانتی فرون (QFT) نام‌دارد و در آن NF-γ ترشح شده توسط سلولهای T فعال شده اندازه گیری می گردد. روش دوم تی اسپات (T-SPOT) بوده و سلول‌های T فعال شده با ترشح INF-γ مورد شمارش قرار می گیرند.

کوانتی فرون(QFT) روشی غیر مستقیم برای تشخیص بیماری نهفته و فعال سل محسوب می شود. اساس این تست بر مبنای شناسایی پروتئین های اختصاصی باسیل سل نظیرTB7.7، ESAT-6 و CFP-10 بوده که این پروتئین ها در سایر مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوزی و BCG وجود ندارند. در نتیجه باعث شده که تست کوانتی فرون دارای اختصاصیت بیش از 98 درصد و حساسیتی در حدود 80 درصد باشد. این اختصاصیت بالا در IGRA درمان غیر ضروری در موارد مثبت کاذب و عوارض جانبی ناشی از درمان های ضد سل به خصوص در کسانی که قبلاً واکسیناسیون BCG دریافت کرده اند را نیز کاهش می‌دهد.

IGRA بر روی نمونه خون تام (whole blood) هپارینه انجام می شود. سپس خون تام را به مدت 16الی 24 ساعت در معرض پپتیدهای مصنوعی و اختصاصی TB شاملESAT-6،CFP-10 و TB7.7 قرار داده و میزان INF-γ ترشح شده از لنفوسیت های حساس شده به وسیله تست الایزا سنجیده می گردد. سپس مقادیر حاصل شده توسط یک نرم افزار، مورد تحلیل و پردازش قرار می گیرد. در افراد آلوده به باسیل سل، سلول های لنفوسیت T در پاسخ به آنتی ژن های مذکور، اینترفرون گاما ترشح می‌کنند.

مزایای تست IGRA
 تکرار پذیری و اختصاصیت بالا
 گزارش نتیجه آزمایش در اسرع وقت و بدون نیاز به کشت سلولی
 عدم تأئیر پذیری از واکسیانسیون قبلی BCG و عفونت های مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوزی
 عدم نیاز به تفسیر و ساده بودن نتیجه آزمایش
 عدم ضرورت محاسبه و دخالت دادن سایر پارامترها
 نیاز به تنها یک بار مراجعه بیمار
 عدم تأثیرتزایدی(Booster effect)
 دقت بالا کیت به دلیل داشتن کنترل مثبت و منفی
 حذف موارد مثبت کاذب و کاهش هزینه های اضافی
 عدم نیاز به عکس از قفسه سینه
 عدم نیاز به انجام آزمایش ‌های تأییدی
 استفاده از خون محیطی و بدون نیاز به خلط و نمونه های بافتی در موارد سل غیر ریوی
 حساس تر از تست پوستی می‌باشد، به طوری که بیش از نیمی از افرادی که تست پوستی منفی دارند با این روش شناسایی می‌شوند.
 دارای عملکرد اثبات شده در بیماران تحت درمان با داروهای سرکوب کننده ایمنی

refrence: milad hospital labratory site